بیماری SMA و ضرورت آزمایش ژنتیک قبل از بارداری

بیماری اس ام ای sma مخف (spinal muscular atrophy)، با نام‌های بیماری آتروفی عضلانی نخاعی و وردینگ هافمن شناسایی می‌شود. این بیماری ژنتیکی بوده و به صورت عصبی-نخاعی پیش‌رونده است. یعنی شدت آن با گذشت زمان افزایش پیدا می‌کند. این بیماری در دو جنس دختر و پسر به‌طور یکسان بروز می‌کند و به صورت اتوزومی نهفته به وارث منتقل می‌شود. در این مقاله علائم بیماری اس‌ام‌ای در نوزادان و معرفی راه‌های درمان آن بررسی می‌شود.

نقص و جهش در ژن SMN1 باعث بروز بیماری sma می‌شود، ژن SMN1 در واقع مسئول ساخت پروتئینی به نام SMN است که در تمامی سلول‌های جانداران یوکاریوت موجود است و زنده‌ماندن نورون‌های حرکتی مغز به آن وابسته است. میزان اندک این پروتئین در سلول‌ها، به از دست رفتن عملکرد طبیعی در سلول‌های عصبی شاخ قدامی نخاع منجر می‌شود و در پی آن آتروفی عضلات اتفاق می‌افتد.

sma‌ یکی از انواع بیماری‌های نوروماسکولار مانند دیستروفی و اغلب ژنتیکی است و در خانواده‌هایی که نسبت فامیلی دارند بیشتر رخ می‌دهد. در پی نقص ژنتیکی، تغییراتی در ساختار ژنتیکی SMN1 ایجاد شده و در آخر یکی از انواع این بیماری اتفاق می‌افتد. شروع این بیماری امکان دارد در دوران جنینی و یا بزرگسالی باشد که در هر دو حالت به دلیل پیشرونده بودن، با گذشت زمان شدت تأثیر بیماری بر روی افراد افزایش می‌یابد. سیر این بیماری می‌تواند به صورت آهسته و یا سریع اتفاق بیفتد. برای جلوگیری از پیشروی سریع این بیماری ضروری است که شخص بیمار تحت نظر متخصص بوده و خدماتی مانند کاردرمانی و فعالیت‌هایی که باعث کاهش شدت بیماری می‌شود، ارائه شوند.

انواع بیماری SMA

بیماری اس ام ای به چهار نوع مختلف دسته‌بندی می‌شود که هر یک از انواع بیماری اس‌ام‌ای امکان دارد در سنین جنینی و یا بزرگسالی اتفاق بیفتد. هر کدام از انواع این بیماری دارای نشانه‌ها و شدت خاص خود می‌باشند. این بیماری به این ترتیب طبقه‌بندی می‌شود:

• بیماری اس ام ای تیپ یک
• بیماری اس ام ای تیپ دو
• بیماری اس ام ای تیپ سه
• بیماری اس ام ای تیپ چهار

بیماری اس‌ام‌ای تیپ یک

بیماری اس ام ای نوع یک(sma type1)  که جزو گروه اول این بیماری می‌باشد و با نام بیماری هافمن werding Hoffmann از آن یاد می‌شود، شدیدترین نوع بیماری SMA می‌باشد. به همین دلیل به آن sma نوع صفر هم گفته می‌شود، این تیپ در کودکان اتفاق می‌افتد و قبل از 6 ماهگی یا قبل از 3 ماهگی قابل تشخیص می‌باشد. کودکان این تیپ از بیماری اس‌ام‌ای قادر به نگه داشتن سر و گردن خود به صورت عادی نیستند و یا توانایی راه رفتن به صورت چهار دست و پا را مانند کودکان عادی ندارند. هنگامی هم که راه رفتن را شروع می‌کنند، پاهای آنها دارای قدرت کافی نیست و برای بلند شدن از روی زمین به کمک محتاج هستند.

این کودکان در تغذیه و بلع غذا هم دارای مشکل هستند و توانایی قورت دادن غذا را به صورت عادی ندارند. در این بیماری تمامی عضلات درگیر می‌شوند. به نحوی که روی حرکات زبان این بیماران نیز اثر گذاشته و هنگام صحبت کردن، زبان کودک حالتی موجی شکل پیدا می‌کند و در برخی از موارد برجستگی‌های ریزی روی آن دیده می‌شود. قوی‌ترین عضله در این گروه از بیماران sma عضله دیافراگم است که کاربرد یک عضله‌ی تنفسی را دارد.

به دلیل اینکه سینه‌ی این بیماران دارای فرورفتگی است،‌ هنگام تنفس از عضلات شکمی بیشتر استفاده می‌کنند. که همین قضیه باعث می‌شود که ریه‌ها به طور مناسب رشد نکند و با گذشت زمان در سرفه کردن نیز دچار مشکل ‌شوند. عدم رشد ریه‌ها و مشکل در سرفه کردن باعث می‌شود در هنگام خواب شبانه مقداری اکسیژن و دی‌اکسید کربن در ریه‌ی این بیماران باقی بماند که ممکن است منجر به ایجاد مشکلات تنفسی شده و یک حالت شبه خفگی برای بیمار ایجاد ‌شود.

بیماری اس ام ای نوع دو

بیماری اس ام ای تیپ دو(sma type 2)  ، معمولا از 15 ماهگی تا دو سالگی خود را نشان می‌دهد. این کودکان در نشستن دارای مشکل هستند و کمتر پیش می‌آید که بتوانند بدون نیاز به کمک بتوانند بنشینند، در حالت خوابیده هم توانایی بلند شدن ندارند و نیاز دارند کسی آنها را ساپورت کند. مشکلات بلع در گروه دوم مانند گروه اول مشاهده می‌شود اما نه در همه‌ی آنها، یعنی ممکن است یک بیمار هیچ مشکلی در بلع نداشته باشد.

گروه دوم بیماران sma نیز به دلیل مشکل در خوردن و بلع غذا امکان دارند دچار سوءتغذیه شوند. همین موضوع به عدم رشد کافی در آنها منجر می‌شود. انگشتان آنها در حالت باز، دچار لرزش شده و همچون گروه اول دارای تنفس دیافراگم هستند. این گروه نیز به سختی سرفه می‌کنند و به دلیل باقی ماندن اکسیژن و دی‌اکسید کربن در ریه‌های خود همان احساس شبه خفگی به آنها دست می‌دهد.

بیماری اس ام ای تیپ سه

اس ام ای نوع سه (sma type3) نوع سوم این بیماری است که معمولا از سنین کودکی خود را نشان می‌دهد. تیپ سه بیماری اس ام ای با نام‌های sma نوجوانان یا کوگل برگ-ولاندر نیز شناسایی می‌شود. به دلیل متنوع بودن این نوع، امکان دارد از سنین کودکی یعنی 3 سالگی و یا حتی بزرگسالی اتفاق بیفتد. این بیماران در راه رفتن و ایستادن مشکل چندانی نداشته و توانایی انجام فعالیت‌های روزمره‌ی خود را دارند. اما ممکن است بالا رفتن از پله‌ها و فعالیت‌های مشابه برای آنها مشکل شود. این بیماران به طور طبیعی رشد می‌کنند و در حین راه رفتن، ممکن است مدام زمین خورده و برای بلند شدن از زمین به کمک احتیاج داشته باشند.

با همه این تعاریف از نوع سوم بیماری اس ‌ام ‌ای، این بیماران ممکن است هیچ‌گاه قادر به راه رفتن نباشند. دراین گروه، پرش‌های ریز انگشتان در حالت کشیده و باز قابل مشاهده است ولی برجستگی‌های روی زبان کمتر دیده شده. مشکلات تغذیه‌ای و بلع در دوران کودکی در این بیماران چندان مشاهده نشده. بیماران این گروه اکثراً توانایی راه رفتن را در دوران کودکی، نوجوانی و یا حتی بزرگسالی با تاخیر پیدا می‌کنند که بیشتر در نتیجه‌ی جهش‌های رشدی و یا بیماری می‌باشد.

بیماری اس ام ای نوع چهار

بیماری اس ام ای تیپ چهار (sma type4)  به‌طور عمده در سنین بزرگسالی اتفاق می‌افتد. به عبارت دیگر معمولا از سنین 35 سالگی به بالا نشانه‌های این مشاهده می‌شود. البته در برخی از موارد هم دیده شده است که از سنین 18 تا 30 سالگی نیز شروع بیماری اس ام ای تیپ چهارم اتفاق افتاده. این نوع بیماری sma از انواع دیگر کمتر یافت شده و عضلات این بیماران که مسئول بلع و تنفس هستند کمتر تحت تأثیر قرار می‌گیرند و بنابراین در این موضوع مشکلات کمتری دارند.

نحوه تشخیص

تشخیص بالینی اغلب دشوار است و بنابر توضیحات داده‌شده معمولا این بیماری،‌بسته به نوع آن دارای نشانه‌های مختلفی می‌باشد. اگر کودکی با این مشخصات را می‌شناسید سعی کنید با والدین وی صحبت کنید و مراجعه به پزشک متخصص را به آنها توصیه کنید. در صورتی که بیماری دارای ضعف در عضلات باشد، اگر در معاینه‌ی صورت گرفته رفلکس‌های تاندون‌های عمقی شخص موجود نباشند، چک کردن و بررسی آنزیم‌های عضلات ضروری می‌باشد.

همچنین برای تشخیص sma در ابتدا تهیه‌ی نوار عصب و عضله برای بیمار ضروری است. به دلیل عصبی-عضلانی بودن این بیماری، تهیه‌ی نوار عصب و عضله، نمای خاصی از این بیماری را می‌تواند نشان دهد و به عنوان کم‌هزینه‌ترین راه برای تشخیص بیماری استفاده می‌شود. برای تشخیص قطعی بیماری sma آزمایش ژنتیک ضرورت دارد. تا به وسیله‌ی آن ژن‌های sma بررسی شوند. این نوع آزمایش با گرفتن خون بیمار انجام می‌شود.

به دلیل وراثتی بودن بیماری ضرورت دارد تمام اعضای خانواده‌ی درجه اول و دوم در هنگام ازدواج و بارداری نیز آزمایش دهند تا نقص ژنی در خانواده بررسی شده و امکان تشخیص بیماری در نوزادی که در نسل بعد متولد می‌شود امکان پذیر شود و بیماری به نسل بعدی انتقال پیدا نکند.

تشخیص بیماری اس ام ای در دو سطح بررسی و آزمایش می‌شود:

• تشخیص بیماری با گرفتن خون پدر و مادر بیمار و یا خود بیمار به‌خاطر ناقل یا مبتلا بودن.
• نمونه‌گیری در دوران حاملگی از پرزهای جفتی (CVS) که در هفته‌ی دهم حاملگی انجام می‌شود.

آیا انجام آزمایش CVS ضرورت دارد؟

به دلیل اینکه خطر احتمالی سقط جنین با انجام آزمایش CVS (از هر 100 مورد در 2 مورد) یا امکان افزایش احتمال آنومالی اندامی و چهره و تأثیر روی جنین نیازی به انجام این آزمایش در همه افراد نیست و فقط با وجود شرایط زیر لازم می‌شود.

ابتدا باید پدر و مادر جنین هر دو آزمایش ژنتیک مربوط به ناقل بودن بیماری را انجام دهند. سپس درصورت تشخیص ناقل بودن والدین با آزمایش، به احتمال 25 درصد، جنین مبتلا به sma خواهد بود  و انجام آزمایش CVS با صلاح‌دید پزشک متخصص به جهت اطمینان از سلامت جنین صورت می‌گیرد. انجام این آزمایش فقط و فقط در حالتی است که پدر و مادر ناقل بیماری تشخیص داده شوند.

بر اساس آخرین تحقیقات صورت گرفته، تعداد بسیار کمی از مواردی که بعد از انجام آزمایش CVS منجر به سقط جنین شده‌اند، به‌طور مستقیم تحت تأثیر این آزمایش بوده‌اند. این تاثیرات صرفا زمانی اتفاق می‌افتد که آزمایش قبل از هفته‌ی دهم بارداری انجام شود. به اعتقاد پزشکان، بهترین زمان این آزمایش، بعد از هفته‌ی یازدهم بارداری است.

نشانه‌های بیماری

بیماری اس ام ای به دلیل انواع گوناگونی که دارد به طور عمده دارای نشانه‌های زیر است که همه‌ی این نشانه‌ها در یک بیمار قابل مشاهده نیست، چرا که همان‌طور که گفته شد، انواع مختلف بیماری sma دارای نشانه‌های مختلفی هستند. با این حال نشانه‌های کلی که فقط در یک نوع وجود ندارند عبارتند از:

• زمین خوردن مکرر
• نشانه‌های سستی و شل بودن عضلات و ضعف عضلانی در سنین کودکی یا بزرگسالی
• مشکلات تنفسی و ماندن و جمع شدن ترشحات در گلو و ریه
• مشکل در بلع و خوردن غذا
• احساس خفگی و گرفتگی عروق قلب و ریه
• فرورفتگی قفسه سینه
• مشکل در سرفه کردن

درمان بیماری

از هنگامی که دلایل ژنتیکی در سال 1995 میلادی شناسایی شد، چندین روش درمانی برای آن پیشنهاد شده که همگی هنوز نیازمند بررسی و مطالعه هستند. تمرکز همه‌ی این روش‌ها، بر افزایش میزان پروتئین SMN در سلول‌های عصبیِ حرکتی می‌باشد که از جمله روش‌هایی که برای درمان بیماری اس ام ای مورد بررسی قرار گرفته است می‌توان موارد زیر را نام برد:

• تغییر در پیرایش دگرسان SMN2
• جایگزینی ژن SMN1
• تثبیت پروتئین SMN
• محافظت از عصب
• سلول‌های بنیادی
• ترمیم عضلانی
• فعال‌سازی ژن SMN2

در حال حاضر تنها راه درمان جدید بیماری sma داروی ناسینرسن با نام تجاری اسپینرازا است که توسط شرکت بایوژن ساخته شده و بعد از تایید از سوی سازمان غذا و داروی آمریکا(FDA)  عرضه‌ی تجاری آن صورت گرفته است. داروی اسپینرازا در دسامبر 2016 توسط «سازمان غذا و دارو آمریکا» و در مه 2017 توسط «اتحادیه? محصولات پزشکی اروپا» به عنوان نخستین داروی درمان بیماری اس ام ای، مورد تایید قرار گرفت و سپس در کشورهای دیگری همچون کانادا(ژوئیه 2017)، ژاپن(ژوئیه 2017)، برزیل(اوت 2017)، سوئیس(سپتامبر 2017) و… نیز مورد پذیرفته شد.

این دارو به صورت آمپولی در کانال نخاعی بیمار تزریق می‌شود و روند تزریق داروی اسپینرازا به این صورت است که تزریق 4 بار از این دارو با فاصله زمانی دو هفته از هم صورت می‌گیرد، یعنی تزریق اولیه‌ی داروی اسپینرازا در طی دو ماه با فاصله زمانی چهارده روز از هم انجام می‌شود.

بعد از به پایان رسیدن دوره‌ی دوماهه، تزریق دارو با فواصل زمانی چهارماهه از هم ادامه خواهد داشت.

که در نهایت طی روند تزریق داروی اسپینرازا بیمار لازم است کاردرمانی شود تا روند تولید ژن smn2 به اندازه کافی افزایش پیدا کند. این دارو در حال حاضر فقط در کشورهایی نظیر ایتالیا، آمریکا، ترکیه و… عرضه شده  و هزینه‌ی روند یک دوره درمانی یک ساله آن در حدود 750.000 دلار می‌باشد.